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阿拉善盟城镇居民大病保险业务实施办法
  文件来源: 发布日期:2015-06-23 16:40 浏览次数:2709  

阿拉善盟城镇居民大病保险业务实施办法.html

为确保全盟城镇居民大病保险项目的顺利实施,根据阿拉善盟城乡居民基本医疗保险相关政策和《阿拉善盟城镇居民大病保险实施方案》、《阿拉善盟城镇居民大病保险合同》及《中国人民财产保险股份有限公司城乡居民大病团体医疗保险(A款)条款 》等相关规定,特制订本实施办法。

一、基本原则和总体要求

以科学发展观为指导,坚持“以人为本、统筹安排,政府主导、专业运作,收支平衡、责任共担”的基本原则,采取商业保险机构发挥专业优势,承办大病保险,构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

二、组织保障

(一)成立项目领导小组

为加强组织领导,统一思想,提高认识,确保该项业务的顺利推进,特成立阿拉善盟城镇居民大病保险项目领导小组,全面负责有关本项目的各项事宜,充分调用商业保险机构各项资源为本项目提供服务。

组长:  坦柯斯  (阿拉善盟医疗保险管理中心主任) 

            (人保财险阿拉善盟分公司总经理)

副组长:李海荣 (阿拉善盟医疗保险管理中心副主任)

        王建军 (人保财险阿拉善盟分公司副总经理)

成员:    

     贾金梅 (人保财险阿拉善盟分公司社保业务部经理)

孙海波 (阿左旗医保中心办公室主任)

何玉玲 (阿右旗医保中心主任)

胡丽茹 (额旗社保局医保办主任)

苏依勒其木格 (阿拉善经济开发区社保局局长)

领导小组下设办公室

     办公室主任:李海荣  贾金梅

         成员:赵艾伦(阿盟医保中心办公室负责人)

               丁玉霞(人保财险阿盟分公司社保部业务主办)

(二)领导小组办公室职责:

    1.贯彻落实国家、自治区有关城镇居民大病保险方针、政策和规定,做好宣传工作。

2.建立完善相关工作程序、管理制度、严格执行承保、理赔制度。

3.负责对全盟城镇居民大病保险业务的实施、管理和监督、检查,并对工作中出现的问题及时协调解决。

4.负责做好日常工作,包括投保、理赔、统计、分析等工作。

(三)双方职责划分

1.城镇居民医疗保险经办机构职责:

1)收集、审核参保人员信息,并填写投保单,协调财政部门及时足额拨付参保人员保险费。

2)按照城镇居民医保相关政策、大病保险规定,作好城镇居民医保基本补偿及大病保险业务的宣导工作。

3)配合商业保险机构做好大病保险业务一站式服务工作及信息系统的对接工作。

4)协助商业保险机构做好城镇居民大病保险业务的出险报案、索赔、资料收集、医疗审核、稽核、相关统计分析等工作。

5)为商业保险公司提供城镇居民医保基本补偿结算等相关信息,掌握大病保险的收支情况。

2人保财险公司职责:

1)负责大病保险业务的承保、宣导、理赔、统计、分析等一系列工作。

2)做好城镇居民大病保险理赔服务及管理,包括核对出险人员身份,协助大额意外伤害案件的查勘认定,不定期医疗巡查,医疗费用的审核及转往盟外就诊患者外调工作,协助监督定点医疗机构诊疗行为。

3)作好日常服务工作包括:接报案、资料收集、信息传递、理赔结算等工作。

4)按时报送报表及分析、总结。

3设立服务中心,建立专业团队

人保财险公司设立由分管总经理负责、公司各相关部门组成的社保业务服务中心,建立专业团队,并且派驻人员与城镇居民经办机构合署办公,承担城镇居民大病保险业务的具体管理与服务,执行各项服务管理制度和工作流程,提供一站式服务。充分利用商业保险公司机构网络、专业人力、设备、交通工具、信息技术等内部资源,为该项目提供增值服务。

1)人保财险公司服务中心成员及联系方式

  

 

  

具 体 职 责

联 系 电 话

王建军

阿盟人保财险副总经理

该项目总负责人

0483-8335389  13947493999

wangjianjun01@neimg.picc.com.cn

贾金梅

社保业务部经理

具体负责该项目设计、实施、协调、沟通

0483-8332711  13804735922

jiajinmei01@neimg.picc.com.cn

李亚青

财务中心主任

该项目资金专户收缴、管理。

0483-8332594  13804738038

liyaqing@neimg.picc.com.cn

杜继和

信息技术部主任

该项目系统对接维护管理

0483-8334372  13948032112

dujihe@neimg.picc.com.cn

叶鹏飞

理赔/客户服务中心主任

负责该项目理赔、客户服务

0483-8333455  13948039555

yepengfei@neimg.picc.com.cn

金丝

出单中心主任

负责该项目承保、出单服务

0483-8356155  15048315559

jinsi@neimg.picc.com.cn

丁玉霞

社保业务部业务主办

该项目业务主办

0483-8332828  13948029449

dingyuxia01@neimg.picc.com.cn

刘海燕

理赔中心业务主办、医疗审核

负责阿左旗地区理赔、结算服务

0483-832437 18904839933

liuhaiyan@neimg.picc.con.cn

赵双柱

阿右旗城镇居民专管员

负责阿右旗地区理赔、结算服务

0483-6025991  13948029958

zhaoshuangzhu01@neimg.picc.com.cn

李 梅

额旗城镇居民专管员

负责额济纳旗地区理赔、结算服务

0483-6523588 15904834088

limei15@neimg.picc.com.cn

段 ?

阿拉善经济开发区城镇居民专管员

负责乌斯太地区理赔、结算服务

0483-8185582 13948018967 

duanyun05@neimg.picc.com.cn

张明明

吉兰太城镇居民专管员

负责吉兰太地区理赔、结算服务

0483-8840546  18648319348 

zhangmingming05@neimg.picc.com.cn

 

孪井滩新农合专管员

负责腾格里、嘉镇地区理赔、结算服务

0483-8332437  15204830092

wangxiao@neimg.picc.com.cn

2)各旗区经办机构负责人及联系方式

城镇居民经办机构名称

负责人

联系方式

阿拉善盟医保中心

李海荣

8331764 18504833505

阿左旗医保办

孙海波

8228036 13804739606

阿右旗医保办

何玉玲

6022626 13804736473

额旗医保办

胡丽茹

13948021066

开发区医保办

苏依勒其木格

8188055 13948034426

三、信息系统对接

各旗区医保经办机构应授予人保财险公司派驻工作人员城镇居民医疗保险信息查询权限,实现人保财险大病管理理赔系统与基本医疗保险系统的无缝对接,通过一站式服务做好大病保险理赔工作。

四、保障对象

参加城镇居民基本医疗保险的参保人员为城镇居民大病保险(以下简称大病保险)的保障对象,并实行盟级统筹。

五、保障范围

参保患者医疗费用经城镇居民基本医疗保险基金支付后,由个人负担的住院和门诊慢性病的合规医疗费用年度累计超过一定数额后由大病保险给予一定比例的保障。

下列情况不在居民大病保险支付范围:

1.应当从工伤保险基金支付的;

2. 应当由第三人负担的;

3. 应当由公共卫生负担的;

4.在境外就医的;

5.国家和自治区规定的其它不予支付的费用;

六、补偿标准

参保人员医疗费用经城镇居民基本医疗保险基金支付后,由个人负担的住院和门诊慢性病的合规医疗费用年度累计超过大病保险起付线10000元以上的部分,进入城镇居民大病保险支付范围。城镇居民大病保险按以下比例补偿,不设封顶。

报销分段

报销比例

30000元以下(含30000元)

50%

30000-60000元(含60000元)

60%

60000元以上

70%

计算公式:

应补偿的大病医疗保险金=(自负部分合规医疗费用-起付线10000元)*相应补偿比例(50%-70%

七、理赔流程

(一)出险报案

城镇居民参保人员发生符合大病保险责任范围案件后,由各旗区城镇居民医保经办机构审核后向保险公司派驻人员报案,实行一案一报制度,报案电话0483-8332437

(二)查勘立案

保险公司接到报案后,在24小时内开展查勘工作,包括核对身份、厘清事实、确定保险责任,对案情重大或存在疑难问题的案件,可提请与各旗区经办机构协同巡查,并将查勘结果立即反馈给经办机构和参保人员。保险公司对于符合大病医疗保险理赔范围的案件应在大病理赔系统内进行立案,同时做好相关索赔资料收集及医疗费用结算工作。

(三)参保人员提供索赔资料

1.大病医疗保险索赔申请人需填写《索赔申请书》并签字。

2.提交城镇居民基本医疗保险补偿结算单原件以及住院病例、诊断证明、医疗费用发票、住院医疗费用清单复印件、患者身份证明复印件;

3.转外就医的参保人员需提供医保经办机构盖章的转院证及本人银行卡或存折号。

(四)结报方式

1.参保人员在公立医疗机构发生住院医疗费的,在出院后由参保人员向人保财险提交索赔资料,由医保经办机构与保险公司审核后,保险公司将在索赔资料齐全后5日内直接赔付参保人员。

2.单次住院个人负担的合规医疗费用超过大病保险赔付起付标准的,在其结算基本医疗保险的同时给予大病保险赔付;对单次住院个人负担的合规医疗费用未超过大病保险补偿起付标准的,在年度内又多次住院的,在其累计超过起付标准时给予赔付;城镇医疗救助在大病保险后进行。在计算大病保险个人累计负担额度时,不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

3.跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的住院费用全部计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;出院年度新参保的,只计算新参保年度发生的医疗费用, 参保人员出院年度未参保的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算补偿费用。

(五)理赔争议处理方式

当保险索赔发生争议时,先通过保险公司社保业务管理中心协商解决,协商无果的以及重大、疑难问题提请各级医保经办机构予以调解、仲裁。

  八、资金筹集与管理

  盟医保中心统一负责全盟大病保险资金的筹集等经办管理工作。各旗、区应于每年12月底前将大病保险资金足额上解到盟财政城镇居民大病保险资金财政专户。盟医保中心根据保单约定向保险公司拨付大病保险资金。先期一次性划转资金的80%,剩余20%作为年度考核预留款,经年终考核后再予以结算。

   为确保大病保险基金安全,保证偿付能力,保险公司要对大病保险资金单独设立账户,专户存储,封闭运行,并实行收支两条线管理。每月向盟医保中心提交大病保险费用支付情况报告,每半年提交大病保险运营报告并提出运行建议,按考核年度提交总结报告。

九、风险调节机制

大病保险按照“收支平衡、保本微利”的原则建立风险调节机制。

盈利分配办法。盈利率小于或等于1%时,盈利部分全部归商业保险机构。盈利率超过1%以上的部分,全部返还城镇居民基本医疗保险基金,或抵作下年的保费。

 亏损分担办法。亏损率大于或等于-5%时,由商业保险机构承担。亏损率小于-5%以下的部分,经盟人社、财政部门会同盟监察、审计等部门综合评估后,对属于基本医疗保险政策调整而造成的政策性亏损部分,由城镇居民基本医疗保险基金支付,否则由商业保险机构承担。

直接盈利(亏损)率=(实际保费收入-必需成本-实际赔付金额)/实际保费收入

十、日常服务工作

  (一)做好政策宣导

人保财险公司、各医保经办机构要作好参保人员政策宣传工作;保险公司负责提供保险手册,内容包括但不限于:保障内容、理赔须知、保险服务须知、联系方式、报案电话等。

(二)建立联席会议制度

根据投保人和被保险人的要求,双方定期组织召开联席会议,通报保险理赔与服务情况,并就有关问题进行沟通与协商,保持良好的合作关系。

(三)建立投诉制度

为更好的为该项目提供优质、高效、便利的服务,让客户满意,建立投诉制度,即:公司未有效履行约定的各项规定而受到被保险人投诉,由被保险人、各级城镇居民经办机构、人保财险确认后采取如下处理办法:

1.第一次确定为有效投诉,公司将对相关人员进行警告并责令改正;

2.第二次确定为有效投诉,公司将对相关人员进行通报批评并责令改正;

3.若发生3次有效投诉的,公司对相关人员进行岗位调整。

4.若出现3次及以上有效投诉的,公司将对相关人员予以除名。

5.专项服务小组将0483-8332711设为专门的投诉受理热线电话,随时处理客户的咨询、投诉等。

注:有效投诉定义:

超过服务时效投诉:对于超过保险合同中约定的各项时限要求的,经被保险人提出证据(例如电子邮件、快递签收时间等)的,记为有效投诉;如任何一项时限拖延超过3个月的,则投诉次数作加倍处理;

服务态度投诉:对于保险人因服务态度提起的投诉,项目领导小组将认真调查,如与事实相符,记为有效投诉。

(四)培训服务

双方根据项目需求和进度,制定培训计划对医保经办机构相关业务人员及人保财险派驻人员、服务团队成员开展政策宣导、保险条款及医疗审核等方面培训。

  十一、本实施方案由阿拉善盟医疗保险管理中心、人保财险阿拉善盟分公司负责解释,自发布之日起施行。




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