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阿拉善盟基本医疗保险特殊门诊慢性病补偿管理办法
  文件来源:内蒙古自治区人力资源和社会保障厅 发布日期:2018-03-22 16:32 浏览次数:6658  

阿拉善盟基本医疗保险特殊门诊慢性病补偿管理办法.html

为进一步减轻特殊门诊慢性病参保人员的医疗费用负担,保障慢性病患者的基本医疗需求,健全我盟基本医疗保险特殊门诊慢性病补偿管理制度,发挥基本医疗保险特殊门诊慢性病统筹支付保基本的作用,明确参保人员和医疗机构的主体责任,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,结合我盟实际,制定本办法。

 

第一章 总则

 

第一条 本办法所指的参保人员是指参加基本医疗保险的城镇职工和城乡居民。

第二条 本办法所指的特殊门诊慢性病是指病程长、病情严重且迁延不愈,经鉴定需长期门诊治疗或药物治疗的一些特殊门诊慢性疾病。

第三条 特殊门诊慢性病的鉴定、治疗、结算坚持“自愿申报、统一范围、统一程序、统一办法、统一标准、限额补偿、超支自付”的原则。

第四条 盟医保中心负责特殊门诊慢性病医疗机构具体联网事宜和医疗保险结算系统中慢性病病种及用药目录的统一维护、统一管理。

 

第二章 城镇职工特殊门诊慢性病病种及限额管理

 

第五条 城镇职工特殊门诊慢性病为31种。分别是:2级及以上高血压病、胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病、冠心病(保守治疗)、冠心病支架植入及搭桥术后、恶性肿瘤(门诊放化疗)、恶性肿瘤(门诊购药)、脑动脉硬化症、脑血管出血后遗症、脑血管阻塞后遗症、异体器官组织移植术后、肾功能不全(透析治疗)、肾功能不全(购药)、肾病综合症、慢性肾小球肾炎、肝硬化失代偿期、慢性中度及重度病毒性肝炎、慢性阻塞性肺气肿、帕金森、精神分裂症、抑郁症、原发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、原发性血小板增多症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、主动脉夹层(主动脉壁间动脉瘤)、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、慢性肺源性心脏病。

第六条 城镇职工特殊门诊慢性病实行限额补偿,超出部分自理。具体限额标准如下:

阿拉善盟城镇职工特殊门诊慢性病病种及补偿限额

序号

病种名称

补偿限额(元)

1

2级及以上高血压病

2000

2

扩张性心肌病

2000

3

肥厚性心肌病

2000

4

慢性肺源性心脏病

2000

5

脑动脉硬化症

2500

6

脑血管出血后遗症

2500

7

脑血管阻塞后遗症

2500

8

精神分裂

2500

9

抑郁症

2500

10

类风湿关节炎

2500

11

系统性红斑狼疮

2500

12

非胰岛素依赖型糖尿病

2700

13

冠心病(保守治疗)

2700

14

慢性阻塞性肺气肿

2700

15

帕金森

2700

16

原发性血小板减少性紫癜

2700

17

原发性血小板增多症

2700

18

主动脉夹层(主动脉壁间动脉瘤)

2700

19

胰岛素依赖型糖尿病

4200

20

慢性中度及重度病毒性肝炎

4200

21

肝硬化失代偿期

6000

22

冠心病支架植入及搭桥术后

8000

23

肾功能不全(购药)

8000

24

肾病综合征

8000

25

慢性肾小球肾炎

8000

26

再生障碍性贫血

8000

27

恶性肿瘤(门诊放化疗)

不定额

28

恶性肿瘤(门诊购药)

不定额

29

异体器官组织移植术后

不定额

30

肾功能不全(透析治疗)

不定额

31

白血病

不定额

 

 

第三章 城乡居民特殊门诊慢性病病种及限额管理

 

第七条 城乡居民特殊门诊慢性病为23种,分为A、B两类。其中,A类为:2级及以上高血压病、冠心病、有并发症的糖尿病、再生障碍性贫血、脑血管出血后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、癫痫病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、甲亢、精神分裂症、布鲁氏杆菌病、活动性结核病、慢性中度及重度病毒性肝炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入及搭桥术后;B类为:肾功能不全终末期(购药)、白血病、恶性肿瘤(门诊放化疗)、异体器官组织移植术后。

第八条 城乡居民特殊门诊慢性病实行限额补偿,超出部分自理。具体限额标准如下:

阿拉善盟城乡居民特殊门诊慢性病病种及补偿限额

序号

病种名称

补偿限额(元)

1

2级及以上高血压病

1000

2

类风湿关节炎

1000

3

慢性阻塞性肺气肿

1000

4

癫痫病

1000

5

甲亢

1000

6

布鲁氏杆菌病

1000

7

活动性结核病

1000

8

肺心病

1500

9

有并发症的糖尿病

1500

10

冠心病

1500

11

脑血管出血后遗症

1500

12

帕金森氏病

1500

13

精神分裂症

1500

14

心脏换瓣膜术后

2000

15

慢性中度及重度病毒性肝炎

2000

16

肝硬化失代偿期

3000

17

系统性红斑狼疮

3000

18

血管支架植入及搭桥术后

3000

19

再生障碍性贫血

4000

20

白血病

6000

21

肾功能不全(购药)

6000

22

恶性肿瘤放化疗

8000

23

器官移植抗排异治疗

8000

 

第四章 待遇申请

 

第九条 提交资料。符合申请特殊门诊慢性病条件的参保人员,持近期二级及以上医院住院病历复印件(无住院病历需提供近一年内二级及以上医院相关病种检查报告复印件等资料)、身份证或社保卡原件及复印件到所属医保经办机构填写申请。

第十条 鉴定审核。特殊门诊慢性病鉴定实行集中鉴定与日常鉴定相结合的办法,主要以集中鉴定为主。对鉴定通过的参保人员,各级医保经办机构按规定建立档案,统一管理。

(一)基本医疗保险特殊门诊慢性病日常鉴定病种暂定为:肾功能不全(透析治疗)、异体器官组织移植术后、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、白血病,日常鉴定不得超过7个工作日。

(二)集中鉴定每季度末安排一次,各级医保经办机构将申请办理门诊慢性病患者资料整理初审后,统一交由专家组鉴定审核。

审核结果统一公示,依据公示结果,通过人员携带本人近期一寸免冠照片、身份证或社保卡原件到所属医保经办机构办理手续。审批未通过人员所提交的申请资料,应由本人或委托人在15个工作日内到所属医保经办机构领取。逾期未领取的申请材料,由所属医保经办机构统一处理。

 

第五章 就医管理

 

第十一条 基本医疗保险特殊门诊慢性病医疗机构和药店由各级医疗保险管理中心组织专家进行审核,并在公开媒体上进行公示,公示期为7天。

第十二条 盟内就医管理。取得特殊门诊慢性病补偿资格的参保人员,持所属医保经办机构核发的《特殊门诊慢性病专用病历》,可在盟内自主选择医疗机构和药店签约购药。医疗机构在接诊特殊门诊慢性病参保患者时,必须严格按病种开药,按规定做到药症相符。参保人员可依据自身用药需求,由主治医师拟定新的用药计划,在《特殊门诊慢性病专用病历》中进行变更登记,并到所属医保经办机构审批备案。

第十三条 盟外就医管理。盟内医疗机构条件受限不能治疗的,由患者本人提出申请,在盟外医疗机构就诊。

第十四条 《特殊门诊慢性病专用病历》登记以外的药品属自费药品,医疗机构主治医师不得将其与用药计划内药品开在同一处方上。

 

第六章 待遇管理

 

第十五条 参保人员特殊门诊慢性病补偿管理工作由各级医疗保险经办机构按本办法承办。

第十六条 特殊门诊慢性病补偿实行按病种限额支付管理。盟人力资源和社会保障部门统一发布城镇职工和城乡居民特殊门诊慢病病种及支付限额。

第十七条  基本医疗保险特殊门诊慢性病年度最高支付额与住院统筹基金年度最高支付额共用封顶线。患两种及以上慢性病的参保人员,补偿额度按病种年限额累计计算。参保人员在年中获得特殊门诊慢病待遇资格的,从次月起按月折算该病种最高支付额。

第十八条 特殊门诊慢性病病种的诊断按国家卫生计生委制定的疾病诊断标准执行。

第十九条 城镇职工恶性肿瘤门诊检查、化验费年度补偿限额3500元,比例按“三个目录”中特检特治项目补偿。

第二十条 起付线及补偿比例。基本医疗保险特殊门诊慢性病起付线为600元。城镇职工特殊门诊慢病医疗费用补偿比例为80%;城乡居民特殊门诊慢病分A类和B类,A类补偿比例为60%,B类补偿比例为70%。

第二十一条 特殊门诊慢性病使用的药品必须与确定的病种一致,且符合自治区基本医疗保险“三个目录”规定。其中,甲类药品按规定比例报销,乙类药品先行下浮10%后按规定比例报销,丙类药品及其他药品为全额自费药品。

第二十二条 异地安置人员特殊门诊慢性病待遇补偿。已办理异地居住手续的参保人员,于每年年末(具体时间以所属医保经办机构通知为准)携《特殊门诊慢性病专用病历》、购药发票、发票处方,到所属医保经办机构申报补偿。如本人行动不便,可委托办理,委托人协助办理时需提供患者本人及委托人身份证原件。

第二十三条 特殊门诊慢性病基金从基本医疗保险统筹基金中依规划拨。

第二十四条 特殊门诊慢性病实行年审制度。特殊门诊慢性病患者需每年进行年审,年审工作由所属医保经办机构组织实施。年审时,需提交《特殊门诊慢性病专用病历》、患者本人的身份证及近一年的检查化验报告单等材料。年内新增病种的,需重新提交申请材料,待鉴定通过后方可增加。参保人员若未按规定如期参加慢性病年审,扣除相应延期月份的补偿额。参保人员若延期一年以上不参加门诊慢病年审,则从当年起暂停慢病补偿待遇。

第二十五条 已享受特殊门诊慢性病待遇补偿的参保人员,有下列情形之一的,暂停或终止其慢性病补偿资格。

(一)经过治疗,年审达不到特殊门诊慢性病准入标准的,停止享受特殊门诊慢性病补偿待遇。病情复发符合标准的,须按规定重新申报审批。

(二)人员死亡,即停止特殊门诊慢性病待遇补偿。

(三)因本人、单位未及时核定、缴费,暂停其特殊门诊慢性病待遇。待核定、交费后享受待遇补偿。

(四)违反本办法中其他管理规定的行为。

 

第七章 结算管理

 

第二十六条 特殊门诊慢性病补偿在参保地就医实行即时结算,参保人员只需支付自付费用部分,补偿额度内费用由医疗保险经办机构与医疗机构按规定结算。

第二十七条 异地就医结算管理参照本办法第二十二条、二十四条执行。

 

第八章 违规处理

 

第二十八条 参保人员须严格遵守特殊门诊慢性病补偿管理规定,若发现在申报、享受特殊门诊慢性病待遇过程中弄虚作假等行为,一经查实,统筹基金不予支付医疗费用,并取消特殊门诊慢性病待遇。

第二十九条 特殊门诊慢性病医疗机构及其医务人员,为参保人员提供慢性病虚假诊断材料的,给予通报批评。统筹区域内医疗机构和药店即时结算须做到药症相符,因药症不符而导致参保人员利益受损的,由医疗机构和药店进行相应等额补偿;参与慢性病鉴定的专家组成员若有弄虚作假行为,一经查实,取消其鉴定专家资格,并通报所在医院进行处理。

 

第九章 附则

 

第三十条  建立特殊门诊慢性病补偿管理办法动态调整机制,门诊慢性病病种范围及报销待遇根据我盟经济发展和医保基金运行情况适时调整。

第三十一条  本办法由盟人力资源和社会保障局负责解释。

第三十二条  本办法自印发之日起执行。原《阿拉善盟行政公署办公厅关于印发阿拉善盟城镇基本医疗保险门诊慢性病补偿管理暂行办法的通知》(阿署办发〔2015〕176号)和《阿盟新农合办关于印发阿拉善盟新型农牧区合作医疗慢性病(特殊病)门诊补偿管理办法的通知》(阿新农合办字〔2013〕63号)同时废止。




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